南京林业大学大病医疗
爱心互助基金补助申请表
申请人填写 | 单 位 | 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 联系电话 | ||||||||
建行卡号 | 工资号 | 不变号 | |||||||||||
疾病诊断及简要治疗情况： 申请人签字： | |||||||||||||
门诊费用合计 | 住院费用合计 | ||||||||||||
医药费合计 | 大写 | 万 千 百 拾 元 角 | |||||||||||
单位意见： 签字盖章： | |||||||||||||
基金管理委员会填写 | 医疗费合计 | 大写 | 万 千 百 拾 元 角 | ||||||||||
校内报销金额合计 | 大写 | 万 千 百 拾 元 角 | |||||||||||
自付金额合计 | 大写 | 万 千 百 拾 元 角 | |||||||||||
拟补助金额合计 | 大写 | 万 千 百 拾 元 角 | |||||||||||
基金管理委员会意见： （盖章） | |||||||||||||
备注：1、门诊费用仅限于恶性肿瘤、血液透析的门诊诊疗；
2、医药费发生时限为上年5月1日至当年4月30日；
3、自付金额指符合校公费医疗管理规定的医药费自付部分；
4、证明材料：住院明细单或校内医药费报销单复印件。
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